分享 ‖ 冲击波碎石后的处理之一般处理
本文内容选自《冲击波碎石原理与应用》
主编 孙西钊 副主编 张东方
SWL是一种超微创治疗，术后很少需要特殊处理。SWL后几乎所有的患者都有程度不同的血尿，大多在次日消失，不必用止血药及其他任何治疗。其他一些有限的处理措施如下。
01 止痛 在SWL后，患者受冲击的区域常有不适和疼痛，但有时难以量化和定位。 有些表现为腰背部痛，可能为腰背肌肉罹受冲古波震荡所致，特别在体瘦患者较多见，通常在应用高电压治疗时间较长后更易出现。局部用热水浸润两周后症状可明显减轻。 肾上盏结石或多发肾盏结石患者似有更多的不适感，这可能由于冲击波焦点靠近具有神经分布的肾被膜，且当术后肾组织肿胀时，进一步压迫和牵拉肾被膜所致。 在治疗后6-8h内很少发生肾绞痛。如果患者在头几个小时内主诉剧烈疼痛，提示可能有肾内或肾周血肿，若有持续疼痛而无结石排出，应做超声检查或CT检查，以证实是否有肾内或肾周出血。 2%~4%的患者术后可出现肾绞痛，一般发生在术后12h以后。肾绞痛发作时可给予止痛治疗如双氯芬酸钠栓（参考“急性肾绞痛”)。一般不提倡应用阿托品之类的解痉药物，因这类药物可以減慢输尿管的蠕动，不利于排石，而且止痛效果不佳。 当结石碎粒到达输尿管膀胱交界处时，患者易出现下腹痛伴尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。如果在碎石后12h内，大量被粉碎的结石己下降到下段输尿管，特别是近膀胱段，症状则更加明显。这主要是由于碎石紧塞输尿管膀胱交界处的输尿管引起痉挛和梗阻所致，可用坦索罗辛之类的α1受体阻滞药。 02 排石 SWL后应注意观察患者的排石情況及其相应的各种不良反应。在治疗后的12h内，多数患者可开始排出结石碎粒，输尿管结石平均排净时间为4.6天，肾结石排石时间较长。一般来说，作用力越大（如年纪较轻的人），尿路的蠕动力就越强，碎石排出越快和越完全。多数大结石在治疗后4~6周内才间断地排出。 奇怪的是，有时虽然输尿管内只有1枚结石或细小砂粒却引起输尿管痉挛，而排出直径达 6mm的结石碎块的患者却反而无任何症状。这可能是由于：①输尿管内多数大小不等的结石碎块在输尿管内形成不规则的排列，不易引起输尿管痉挛而缩紧结石;②石巷中的多数不规则结石碎块仍然保留缝隙，可让尿液顺利通过促使碎块排出，不易发生肾内高压;③大结石在SWL之前常事先插人输尿管支架管，可扩张和松弛结石碎块嵌顿的狭窄部位，从而大大减少了术后近期肾绞痛的发生。 SWL后患者的活动和体外引流对排净结石是有帮助的，这取决于结石的体积、部位以及肾脏的解剖结构。对于一些较小的结石，SWL1周后如无血尿，可鼓励患者做跳跃式活动，促使结石早日排出；对于其他较大结石或特殊部位的结石，要避免剧烈活动，以免造成石巷或加重血尿。肾结石术后多采取患侧在上的卧位;肾下盏位于肾盂出口的下方，结石难以排出，术后应做体位倒置，同时叩击肾区水平的脊柱，但老年人和有心血管疾病的患者不能采用，以免发生意外。马蹄肾的肾盂输尿管位于肾脏的前面，因此，马蹄肾结石术后多采取俯卧位有利于排石。患者应多饮水，有利于排石和防止尿路感染。
SWL后利用排石床辅助排石也是有效的。排石床的中部装有振动器（振动幅度和频率可调)。患者根据情况可取仰卧位或俯卧位，用宽带将患者固定后，可旋转床板使患者体位倒置，同时开启振动器，借助重力加振动的作用，可促进结石排出。笔者曾用可转动式X线检查台观察了肾内多发性巨大结石SWL后碎石的排出情况，当患者体位倒置时，在X线透视下，可清楚看到肾盏内的结石粉末流入输尿管的过程。
似乎有令人信服的证据证实应用α受体阻滞药可促进结石的排出，提高无石率，并且降低镇痛的需求。Kϋpeli对48名直径 5~16mm的远端输尿管结石进行了一项随机试验，结果表明，SWL术后服用15天坦索罗辛，其无石率为70.3%，明显高于对照组的33.3%。Gravina对130例直径4-20 mm的肾结石患者，单期SWL后，随机给予坦索罗辛联合甲基泼尼松龙 75mg，双氯芬酸或只用甲基泼尼松龙和双氯芬酸治疗，时间最长12周，坦索罗辛组的成功率明显较高(78-5%VS60%)。Georgiev的研究结果是：坦素罗辛不仅可以提高排石率，还可降低再住院率，且重度肾绞痛发作时间也明显较短。 另有研究表明，SWL后服用枸橼酸盐可防止含钙结石的结晶及残石重新聚集，有利于结石的排出；作为一种碱性药物，它可使尿液碱化，有利于尿酸结石和胱氨酸结石的溶解。临床上，除磷酸铵镁结石外，其他各种成分的结石，SWL后常规应用枸橼酸盐作为辅助治疗是必要的。然而，目前所用的中药排石药物大都是以中药八正散为组方的排石冲剂，其中一味重要的成分是木通（关木通），因含有马兜铃酸可致急性肾小管坏死和泌尿系上皮肿瘤，所以其临床应用遭受质疑。况且，这类中药缺少令人信服的前瞻性、随机性和对照性研究来证明排石效果的可靠性。 03 抗生素的应用 根据南京大学鼓楼医院的临床调查，输尿管结石SWL后很少并发尿路感染，不必常规使用抗生素。对原有感染的患者和有潜在感染因素（如畸形肾、糖尿病）的患者，应继续控制和预防感染。一般情况下，肾结石患者可于术后继续口服抗生素 3~5天，感染严重者需要静脉滴注抗生素。 图片来源自网络 如涉及版权问题，请立即与我们联系 我们将迅速采取适当措施
