重磅分享｜胰腺体外震波碎石术专家共识
中国医师协会胰腺病学专业委员会 国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）
摘要
胰腺体外震波碎石术（pancreatic extracorporeal shock wave lithotripsy， P‑ESWL）是治疗胰管结石的重要方法，其安全性和有效性已在临床实践中得到充分认可。但有关P‑ESWL适应证、禁忌证、操作规范以及并发症防治等方面，国际与国内均尚未形成相关共识。为进一步规范我国P‑ESWL 的临床应用，由中国医师协会胰腺病学专业委员会及国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）牵头，在参考国内外 P‑ESWL相关研究的基础上，结合国内临床应用经验，组织国内专家编写了本共识。该共识重点介绍了P‑ESWL的设备、适应证、禁忌证、操作规范及并发症防治等方面，旨在提高相关专科医师对P‑ESWL的认识，规范P‑ESWL流程。
【关键词】胰腺炎，慢性；胰管结石；体外震波碎石术；专家共识
胰管结石是慢性胰腺炎的常见病理改变，在慢性胰腺炎病程中其发生率高达 90%。结石可导致胰管梗阻、胰腺实质高压和局部缺血，导致腹痛频发并加快胰腺功能衰退，因此清除胰管结石是治疗慢性胰腺炎的重要环节。
目前，临床尚无药物可预防或清除胰管结石，胰管结石的治疗方式主要包括胰腺体外震波碎石术(pancreatic extracorporeal shock wave lithotripsy, P‑ESWL)、内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)和外科手术 。
对于体积较大的结石，国际慢性胰腺炎治疗指南和中国慢性胰腺炎诊治指南均建议先行P‑ESWL将结石粉碎后再行后续治疗。ESWL首次报道应用于胰管结石治疗至今已有 36 年，但迄今为止国内外尚无 P‑ESWL 技术的指南及共识意见。为规范与优化P‑ESWL临床实践，提高我国P‑ESWL整体技术水平，专家委员会经过充分讨论制订此专家共识。本文为P‑ESWL技术共识，有关慢性胰腺炎并发胰管结石的治疗指征和治疗方案请参考《慢性胰腺炎诊治指南（2018，广州）》。
P‑ESWL设备
体外震波碎石设备通常包含六大主要系统组件，即震波脉冲高压电源、震波波源（含激发和聚焦结构）、恒温恒压水循环系统（含耦合水囊）、影像定位系统（X 线或超声影像）以及五维机械臂运动系统 。体外震波碎石机通常根据波源产生震波的原理不同，可分为液电式、电磁线圈激励式（简称“电磁式”）和压电陶瓷晶体激励式（简称“压电式”）。
液电式利用电极间高压放电产生微爆炸直接产生震波。
电磁式利用高压线圈产生瞬时强磁场推动金属振膜振动产生超音速声波，经反射聚焦或声学透镜折射在焦点处汇聚、堆叠产生震波。
压电式利用压电陶瓷晶体两端加载脉冲高电压发生快速形变，压缩前方空气产生超音速声波，在各晶体单元指向的同一空间位置汇聚、堆叠产生震波。
P‑ESWL定位系统包括X射线定位、超声定位及同时具有X射线与超声的双定位系统，目前P‑ESWL定位主流采取单独X射线定位的方式。目前已报道用于P‑ESWL的碎石机型如下表所示。全球范围内报道的超过90%的胰管结石患者应用多尼尔机型治疗。此共识中碎石参数为多尼尔Delta CompactⅡ机型参数。
P‑ESWL适应证与禁忌证
适应证为胰头/体部长径>5 mm 的阳性胰管结石。
禁忌证包括（1）胰腺恶性病变；（2）胰腺脓肿；（3）存在未经纠正的凝血功能障碍；（4）存在腹腔动脉瘤或动脉夹层；（5）震波传递路径存在动脉钙化或医源性高密度物质；（6）妊娠及严重的心肺功能不全。对于心脏起搏器植入术后的患者，在充分评估后可行 P‑ESWL。若患者有因胆管狭窄引起的胆管炎或凝血障碍，应先治疗疾病再行P‑ESWL。
P‑ESWL标准操作方法及流程
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术前准备
知情同意：实施操作前，应与患者或家属沟通，告知手术存在的风险及替代治疗方案，由患者或其指定委托人签署书面知情同意。
术前评估：术前应行血常规、凝血功能、肝肾功能、血淀粉酶、癌胚抗原、糖类抗原199，腹部（胰腺）增强CT、心电图及胸片等检查。有条件的内镜中心可在麻醉前在数字胃肠X光机下拍摄胰管结石定位片，以利于制定碎石方案及后续评估碎石效果。
术前准备：正在接受抗凝治疗（如阿司匹林、华法林、氯吡格雷、达比加群、利伐沙班等）的患者，在决定行P‑ESWL前，应在相关专科医师指导下临时停药或进行桥接抗血栓治疗等，纠正潜在的凝血功能障碍后再行P‑ESWL。碎石通路上肠道气体过多会影响结石定位及碎石效果，手术当日可通过腹部按摩、运动或口服二甲硅油等方法减少肠道气体。手术前禁食至少6h，禁水至少2h。术前需建立静脉通道。
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术中操作
1.麻醉
碎石期间需应用麻醉技术保障患者生命安全，减轻患者疼痛等不适感，同时减少肢体运动和大幅度呼吸运动导致的结石脱靶。常用的麻醉方式有镇静、硬膜外麻醉和全身麻醉 。术前须有麻醉专业资质的医师对患者全身状况进行评估，签署知情同意书，根据实际情况选择合适的麻醉方式。碎石过程中须麻醉专业资质的医师全程在场，负责术中麻醉监护与管理。凡麻醉结束后尚未清醒、肌力恢复不完全的患者均应进入麻醉恢复区域，密切监测患者生命体征及神志状态。
2.碎石流程
（1）治疗体位：P‑ESWL治疗开始前，应确保治疗头与治疗床位于相对合适的位置。目前常用的治疗体位为平卧位或右倾30°角仰卧位。
图：胰腺体外震波碎石术常用治疗体位为右倾30°仰卧位
（执笔人绘制）
（2）皮肤耦合：超声凝胶可用作震波治疗头的耦合介质，耦合质量将直接影响碎石效果。耦合面若存在气泡易导致耦合处声阻抗增大，震波无法顺利传导且能量大幅衰减，因此，确保水囊和患者皮肤之间的充分耦合对震波的有效传输至关重要。操作时应选择合适的水囊耦合压力进行耦合。
（3）结石定位：通常情况下，碎石应从胰头向胰尾方向分次进行。对目标结石定位采用单束X线定位，利用旋转式C形臂分别在冠状面和横断面定位结石，确保定位精准。定位过程遵循以下顺序：C 形臂位于正中位对结石在冠状面投影进行瞄准定位；顺/逆时针旋转 C形臂至 30°角，对结石在横断面投影进行瞄准定位；C 形臂恢复至正中位二次确认冠状面的结石定位状态。
（4）治疗参数设置：碎石开始后逐步增加能级和频次，目标能级4~6级（14~16kV，0.62~0.88 mJ/mm2），震波频率至60~120次/min。单次P‑ESWL疗程震波数不超过6000。
（5）术中监控：碎石治疗过程中，约每 500 个震波及在每次增加能级前，应及时透视检查靶心是否偏离结石。若碎石焦点偏离目标结石或需更换目标结石，应相应移动治疗头进行微调定位，及时影像检查定位情况有助于提高碎石效果。
（6）碎石后效果评估：当目标结石粉碎为长径小于2~3mm的碎片时，定义为碎石成功。粉碎的结石X线下表现为结石区域颜色变浅、目标结石形状改变或有排石现象（如向肠腔排石时X线下结石影可呈流沙样）。
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术后处理
1.操作报告及相应影像资料：报告应包括结石分布、目标结石大小、震波次数、耦合压力级别、震波能级以及下一步治疗建议（是否还需P‑ESWL）。在条件允许情况下，对每个碎石疗程开始前及结束后的结石定位图片存档管理。
2.复苏与术后处理：根据麻醉方式，患者应按照相关规定进行复苏并严密观察患者生命体征。碎石术后禁食、禁水，予以抑酸及补液治疗，推荐术后 2~6 h监测血淀粉酶和（或）脂肪酶变化。在患者无术后并发症情况下，可每天连续进行碎石，直至碎石成功。如隔天碎石可适当恢复饮食，有利于结石自发排石。
随着碎石技术的进步，近年来胰腺碎石相关的大型临床研究显示碎石成功率超过90%，联合内镜治疗后腹痛缓解率可达50%~95%，其安全性及有效性已得到充分认可。本共识为P‑ESWL 的适应证与禁忌证、操作流程、患者术前术后处理提供了一套相对系统、规范的管理建议。希望通过本共识的实施进一步提升P‑ESWL技术的规范性，提高碎石成功率，减少术后并发症。随着更多新证据、新方法的出现，编写组将不断更新完善本共识。
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